بیمه درمان تکمیلی

منظور از بیمه درمانی این است که هزینه های مربوط به ویزیت دکتر و داور های مصرفی، بستری در بیمارستان یا حوادثی که امکان رخ دهد و برایمان هزینه بر باشد از بیمه نامه درمان تکمیلی استفاده می کنیم که مکمل بیمه تامین اجتماعی می باشد.

بیمه‌های درمان پایه؛ الزام یا اختیار؟

موضوع مهم و حائز اهمیت:

در ارتباط با بیمه درمان تکمیلی این است که بیمه گذار باید دارای بیمه گر پایه یا اول که معمولا یکی از بیمه های تامین اجتماعی، نیروی های مسلح، خدمات درمانی و غیره باشد. ولی برخی از شرکت های بیمه همانند شرکت بیمه سامان و بیمه آسماری بدون نیاز به بیمه گر پایه با اضافه شدن مبلغی جزئی به حق بیمه اولیه بیمه درمان تکمیلی صادر می کنند وشما می توانید به راحتی در سامانه بیمه شین آن را دریافت نمایید.

((انواع بیمه‌های درمان))

بیمه درمان را میتوان به دو دسته گروهی و انفرادی تقسیم کرد :

1: بیمه درمان تکمیلی گروهی

بیمه درمان تکمیلی گروهی برای سازمان ها و شرکت های که معمولا تعداد پرسنل بالای دارند صادر می شود و لیست تامین اجتماعی کلیه افراد اعلامی باید از یک کد کارگاهی رد شود و 70 تا 75 درصد افراد لیست تامین اجتماعی سازمان مربوطه باید در بیمه درمان تکمیلی عضویت داشته باشند. لازم به ذکر است که شرکت های بیمه برای موسساتو شرکتهایی که کمتر از 50 نفر پرسنل نیز دارند ( بیش از 15 نفر ) هم بیمه درمان تکمیلی گروهی صادر می کند.

2: بیمه درمان تکمیلی خانواده یا انفرادی

در ارتباط با بیمه درمان تکمیلی خانواده لازم نیست که افراد متقاضی لیست بیمه تامین اجتماعی آنها از یک کد کارگاهی رد شده باشد. در بیمه درمان تکمیلی خانواده طرح های مختلف با در نظر گرفتن نیاز بیمه گذار طراحی شده است که بیمه گذاران باتوجه به میانگین سنی و پوشش های انتخابی میتواند انتخاب کنند.

پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی

در پوشش های بیمه درمان تکمیلی کلیه هزینه های درمانی که برای بیمه شده اتفاق می افتد طبق تعرفه وزارت بهداشت و سندیکای بیمه گران قابل پرداخت می باشد. اعم پوشش های درمانی عبارت است از :

هزینه های بیمارستانی

• جبران هزینه‌های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care

هزینه های جراحی

• جبران هزینه‌های اعمال جراحی‌های مهم مربوط به سرطان، مغز، اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، کبد، کلیه و مغز استخوان

هزینه زایمان

• جبران هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین

هزینه پاراکلینیکی 1

• هزینه‌های پاراکلینیکی (اقدام‌های تشخیصی که برای سنجش میزان پیشرفت یا بهبود بیماری و اطمینان از احیای سلامتی بیمار انجام می‌شود) شامل هزینه‌های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن و آندوسکوپی، MRI، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو و دانسیتومتری

هزینه پاراکلینیکی 2

• تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی شامل اسپیرومتری و PFT، نوار عضله EMG، نوار عصب NCV، نوار مغز EEG، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولتر مانیتورینگ قلب و آنژیوگرافی چشم

هزینه پاراکلینیکی 3

• جبران هزینه عمل‌های سرپایی مثل شکستگی و در رفتگی، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی

هزینه رفع عیوب انکساری

• هزینه جراحی عیوب انکساری چشم

هزینه آزمایشگاهی

• جبران هزینه خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب‌شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب و فیزیوتراپی (به استثنای چکاپ)

هزینه های ویزیت

• هزینه‌های ویزیت، دارو و خدمات اورژانس غیر بستری

هزینه آمبولانس

• هزینه‌های آمبولانس شهری و بین شهری

هزینه های دندانپزشکی

• دندانپزشکی (به استثنای ایمپلنت، ارتودنسی، دندان مصنوعی و جراحی لثه)

هزینه های نازایی

• هزینه‌های درمان نازایی و ناباروری، GIFT، ZIFT، IVF، ITSC، IUI و میکرواینجکشن

هزینه عینک

• هزینه‌های خرید عینک و سمعک

محدودیت‌های سنی در بیمه درمان تکمیلی

در بیمه های درمانی محدویت سنی وجود ندارد و بیمه گذاران در تمامی سنین می توانند تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی قرار گیرند. نرخ حق بیمه در بیمه های درمانی برای افراد از زمان تولد تا 60 سال یکسان می باشد ولی برای میانگین سنی 60 تا 70 سال پنجاه درصد به حق بیمه اولیه اضافه می شود و برای افراد بالای 70 سال صد در صد به حق بیمه پایه اضافه می گردد. ولی باتوجه به شرایط بیمه گذاران امکان ارائه نرخ یکسان برای قرارداد های گروهی امکانپذیر می باشد.

عواملی که در بیمه درمان تکمیلی بر حق بیمه تاثیرگذارند عبارت است از:

حدود تعهدات طرح انتخابی ( حداکثر تعهد )

سن بیمه‌گزار

تعداد بیمه‌گزاران

در بیمه درمان تکمیلی گروهی معمولاً دسته‌بندی برای تعداد افراد متقاضی هم وجود دارد. معمولاً تعداد متقاضیان از یک تعدادی بیشتر باشد حق بیمه درمان تکمیلی کمتر خواهد شد.

فرانشیز بیمه درمان تکمیلی

منظور از فرانشیز یعنی بخشی از هزینه های درمانی انجام شده توسط بیمه گذار پرداخت می شود. درصد فرانشیز توسط شرکت های بیمه در قرارداد ها یا بیمه نامه تعیین می گردد که معمولا حدود فرانشیز بین صفر درصد تا 40 درصد می باشد و افزایش یا کاهش ان در میزان حق بیمه تاثیر دارد.

دوره انتظار

مدت زمانی که در طول آن معمولاً هزینه های بیمارستانی و زایمان به مدت 3 الی 9 ماه در تعهد بیمه گر نبوده ولی مابقی هزینه های پاراکلینیکی و آزمایشگاهی و دارو و غیره قابل پرداخت است. این دوره انتظار در برخی موارد شامل هزینه دندانپزشکی هم می شود.

شرایط استفاده از بیمه درمان تکمیلی

بیمه گذاران می توانند در زمان استفاده از بیمه درمان بدون پرداخت هیچگونه مبلغی کلیه هزینه های درمانی خود را با کسر فرانشیز مربوطه به روش ذیل انجام دهند:

الف : دریافت معرفی‌نامه و مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه

در این روش با استفاده از معرفی نامه و مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه گذار می تواند بدون پرداخت مبلغی هزینه ای درمانی خود و بیمه شدگان را انجام دهد. در اکثر شرکتهای بیمه معرفی نامه ها به روش آنلاین و اتوماسیونی صورت می گیرد.

ب : استفاده از مراکز درمانی غیر طرف قرارداد 

در صورت عدم استفاده از معرفی نامه برای هزینه های درمانی بیمه گذار موظف است کلیه اسناد مدارک مرتبط با هزینه های درمانی انجام شده را که توسط مراکز درمانی و پزشک متخصص مهر و امضاء شده است را به این شرکت جهت ارائه به مرکز پرداخت خسارت تحویل دهند تا هزینه های انجام شده بررسی و طبق تعرفه وزارت بهداشت، تعرفه نظام پزشکی و یا تعرفه مورد قبول سندیکای بیمه گران ( باتوجه به نوع قرارداد ) پرداخت گردد.

خسارت ها و هزینه های درمانی توسط چه مراکزی دریافت می شود؟

پرداخت خسارت هزینه های درمانی در شرکت های بیمه متفاوت می باشد که به سه طریق ذیل انجام

می پذیرد:

الف : پرد اخت توسط خوده شرکت های بیمه ( مدیریت بیمه های اشخاص ) همانند شرکت بیمه ایران

ب : از طریق مراکز پرداخت خسارت شرکت های بیمه ( جهت رسیدگی جداگانه به پرونده های خسارتی )

ج : از طریق برون سپاری و استفاده از ظرفیت موسسات ارزیابان خسارت

د :  مرکز پرداخت خسارت کمک رسان ایران ( sos )

مرکز پرداخت خسارت sos  یکی از برزگترین مراکز پرداخت خسارت هزینه های درمانی می باشد که با اکثر مراکز درمانی و بیمارستان های خصوصی و دولتی طرف قرارداد می باشد و بیمه گذاران میتوانند با دریافت معرفی نامه به صورت آنلاین هزینه های درمانی خود را انجام دهند.

مدارک مورد نیاز جهت بررسی پرونده های خسارت پاراکلینیکی

- کپی جواب مبنی بر انجام اقدام پاراکلینیک و کپی دستور پزشک معالج مربوطه

- اصل قبض رسید )مبلغ پرداختی توسط بیمار( ممهور به مهر مرکز درمانی و قید تاریخ

(اسناد پاراکلینیکی به هیچ عنوان عودت نمیگردد ؛ از ارسال اصل جواب مدارک پاراکلینیک خودداری

فرمایید )

مدارک مورد نیاز جهت بررسی سایر هزینه ها ( مطابق با تعهدات بیمه نامه ) 

  1.عینک  

    - اصل قبض رسید مبلغ پرداختی توسط بیمار( ممهور به مهر مرکز خرید عینک و قید تاریخ )

    - دستور پزشک متخصص چشم همراه با مهر و اعلام نمره چشم

2.ویزیت

- اصل قبض رسید مبلغ پرداختی توسط بیمار(ممهور به مهر پزشک معالج و قید تاریخ)

3.دارو

   - اصل نسخه دارو ممهور به مهر داروخانه و مهر پزشک معالج + فاکتور داروخانه )یا دست نویس روی نسخه(

   - سوابق بیماری بیمه شده در موارد بیماریهای خاص

4.دندانپزشکی

  - اصل فاکتور ممهور به مهر دندانپزشک معالج و قید تاریخ

  -ارائه گرافی قبل و بعد از انجام کار و یا حین انجام کار

5.فیزیوتراپی

  -گواهی از پزشک مبنی بر تعداد مشاوره صورت گرفته با مهر

  - گواهی تعداد جلسات فیزیوتراپی تاریخ آنها و اقدامات انجام شده در هر جلسه

    در صورت بیماریهای خاص :

  - ارائه مستندات ابتلا به بیماری )جواب پاتولوژی ، MRI و...( در اولین نوبت ارسال اسناد جهت

    تشکیل پرونده

  - اصل قبوض دارو های مربوط به بیماری و تصویر نسخه پزشک ممهور به مهر داروخانه و پزشک معالج

    مدارک مورد نیاز جهت بررسی اسناد بستری بیمارستان خصوصی

  -اصل صورتحساب بیمارستان ممهور به مهر بیمارستان

  - اصل ریز داروها ممهوربه مهر داروخانه بیمارستان

  -اصل قبوض رسید و رونوشت جواب رادیوگرافی، آزمایشگاه، M.R.I ، سی تی اسکن، اکو،

   تست ورزش،سونوگرافی، ماموگرافی، مانیتورینگ،آنژیوگرافی و ...

  -گواهی از پزشک مبنی بر تعداد مشاوره صورت گرفته با مهر

  - گواهی تعداد جلسات فیزیوتراپی تاریخ آنها و اقدامات انجام شده در هر جلسه

  - در صورت دریافت هزینه از سوی بیمه گر پایه کپی برابر اصل چک دریافتی از سوی سازمان

  -در صورت دریافت هزینه از سوی بیمه گر پایه کپی برابر اصل اسناد ازسوی سازمان

   در صورت انجام درمان طبی

  - ارائه برگه سیر بیماری / گواهی از پزشک مبنی بر تعداد ویزیت صورت گرفته با مهر

    در صورت عمل جراحی

  - ارائه برگه شرح عمل جراحی

  -اصل گواهی جراح ممهور به مهر پزشک جراح

  - اصل گواهی بیهوشی ممهور به مهر پزشک بیهوشی

  -اصل گواهی کمک جراح ممهور به مهر پزشک

  - اصل ریز داروها و وسایل مصرفی اتاق عمل ممهوربه مهر داروخانه بیمارستان

  -گواهی از پزشک مبنی بر تعداد مشاوره صورت گرفته با مهر

  - در صورت جراحی سپتوپلاستی ارائه گرافی قبل از عمل جراحی

  - در صورت جراحی کورتاژ ارائه سونوگرافی قبل از عمل

  -در صورت جراحی دیسک ستون فقرات ارائه گرافی بعد از عمل

  - ارائه جواب پاتولوژی جهت سایر اعمال جراحی

   در صورت بستری در بیمارستانهای دولتی :

  - اصل صورتحساب بیمارستان ممهور به مهر بیمارستان / اصل ریز کلیه مابه التفاوتها

   ممهوربه مهر بیمارستان